腹腔镜保守手术后PEP发生的相关因素研究

 近年来随着异位妊娠的增加及保管手术的广泛开展，导致持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)发病率增高^【1】。持续性异位妊娠延长治疗时间，增高了治疗费用，并且增加了医患纠纷，给医患均带来较多的困扰，所以如何避免持续性异位妊娠的发生，是妇产科临床工作中备受关注的问题。本研究回顾了我院232例因输卵管妊娠行腹腔镜保管手术的患者的临床资料，分析PEP发生的相关因素。

1 研究资料与手术方法

1.1 研究资料  收集我院自2011年3月至2014年3月收治的因输卵管妊娠行腹腔镜保管手术的患者232例，采集临床资料，所有患者年龄19～40岁，停经时间30～70 d，患者均有少量阴道流血，不同程度的下腹部疼痛，术前检查血HCG增高，B超检查提示宫腔内无妊娠囊，附件区可见混合性包块，腹腔内出血少，生命体征稳定，患者强烈要求保留患侧输卵管，知情保守性手术治疗后有PEP的可能并签署手术同意书。

1.2手术方法 均采用气管插管全麻，取膀胱截石位，头低臀高，常规建气腹，下腹壁行2点穿刺。探查盆腹腔后根据病灶部位行常规输卵管开窗取胚术；单极电钩沿输卵管最肿胀处纵形逐层切开输卵管壁深达管腔，充分暴露，予正压冲洗尽量将妊娠物冲出管腔，附着较紧时钳子夹出。为保留输卵管功能，术中尽量避免钳夹输卵管黏膜层，止血时双级电刀点凝止血，避免大面积烧灼。切除组织袋装经脐孔（ 观察孔）取出。术后给与反复冲洗，盆腔放置玻璃酸钠，防止妊娠组织物残留和种植。

1.3 术后处理  监测血HCG水平，术后24h和术后每隔3d测定1次，下降至术前50%，没有其他不适准予出院。院外仍3天复查1次直至学HCG转阴。

1.4 持续性异位妊娠的诊断标准及处理原则  对术后血HCG水平下降缓慢,超过3周血HCG仍未正常,或降后又升或不降反升,伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断为PEP.诊断为PEP后给予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），用药2周后血HCG逐渐下降至正常为有效。若血HCG不下降不理想或有活动性腹腔内出血，需再次手术者为无效。

1.5 统计学处理  采用SPASS11.5软件包进行数据处理，行χ²检验，以P﹤0.05有统计学意义。

2  结果

2.1 PEP的发生率 232例患者术后经病理检查证实均为输卵管妊娠；PEP13例(5.60％)，经中西医结合保守治疗后均痊愈，无1例失败。

2.2  PEP的发生的相关因素  232例患者根据是否发生PEP分为A组（正常组）和B组（PEP组）,统计分析PEP的发生可能与孕龄有关，停经<40天或>60天的异位妊娠患者PEP发生率较停经40-60天的异位妊娠患者明显增高(P<0.01)，见表1 ，说明停经<40天或>60天的患者较易发生PEP；PEP发生与妊娠部位有关，间质部、峡部妊娠PEP发生率较其他部位妊娠明显增高（P<0.05)，见表2；妊娠包块大小与PEP发生率无明显相关性(P>0．05)，见表3。

                                           表1  两组患者停经时间构成比较(例)

           表2    两组患者妊娠部位比较(例)

注：不同妊娠部位PEP发生率比较，P<0．05

            表3   两组患者妊娠包块大小比较(例)

注：不同妊娠包块大小PEP发生率比较，x²=0.203 P﹥0.05

3.讨论

3．1 PEP发生原因及发生率

PEP是输卵管保守性手术后最常见的并发症^【2】。发病原因可能是术中清除妊娠组织时残存的滋养细胞较多，或微小组织散落，或术前滋养细胞已散落腹腔^［3］。正常情况下，手术中大部分滋养细胞已被清除，残留少量滋养细胞可自行坏死吸收，但如绒毛活性过强，则持续生长导致PEP^【4】。腹腔镜保管手术PEP的发生率为3％-20％。本文统计PEP的发生率5.60％。通过本资料研究，我们认为PEP的发生与停经天数、输卵管妊娠部位相关。①停经<40 d或者﹥60天的PEP发生率明显增高，其原因可能为停经时间<40d病灶较小，肉眼所见有限，术中不能准确确定病灶位置，难以完全取出妊娠组织。﹥60天后，滋养细胞侵蚀肌层、浆膜层的机会就越大，采用保守性手术时不能清除所有的滋养细胞所致。②间质部妊娠因靠近宫角，绒毛易侵入输卵管肌层、子宫肌层，手术时出血常较迅猛，术中因急于缝合止血，妊娠组织未来得及彻底清除而造成残留较多，易发生PEP；而峡部妊娠则是由于输卵管峡部较窄，绒毛易侵入输卵管肌层、浆膜层，手术难于清除干净。

3.2 PEP的预防

由此可见，PEP的发生与停经天数、妊娠部位、术前血β-HCG值高低密切相关。马晓慧等报道^【5】，术中在输卵管病灶部位注射MTX 10-20mg，PEP的发生率可降低至2.35％，龙滨等报道^【6】，术中注射MTX加术后24 h内口服米非司酮预防PEP，PEP的发生率为4．76％。但是由于目前尚没有一种药物能够百分之百的预防PEP的发生，所以为了能够最大限度降低PEP的发生率，除了尽量将绒毛组织清除干净，防止妊娠组织物残留和种植，配合术中、术后预防性用药以外，对于术前高危者应详细告之术后发生PEP的可能性，术后动态观察血β-HCG值的变化，及早发现PEP。

3.3 PEP的治疗

诊断PEP的患者，应采取综合保守治疗的方法，尽量避免再次手术治疗。治疗方法甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），常规动态观察HCG。

参考文献

1.朱兰.持续性异位妊娠［J］.实用妇产科杂志，2009，25（4）：202-204

2.李环，柳双燕，张嫒.等。输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠12例病因分析．罕少疾病杂志，2006，l(13)：13。

3.陈会芳，王欣，廖爱萍等.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位

妊娠的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（14）：1927-1928.

4.Shamini N,Chern B, persistent ectopic pregnancy:a case report Singapore Med J. 2002,266：79

5.马晓慧，黄影蓓，许碧秋等．MTX预防持续性异位妊娠的分析．

实用妇产科杂志。2006，22(7)：421

6. 龙滨，徐高生.甲氮蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的

研究．实用妇产科杂志，2006，22(6)：351