营养性巨幼红细胞性贫血

　　营养性巨幼红细胞性贫血(nutritional megaloblastic anemia)又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素b12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素b12及叶酸治疗有效。

　　病因

　　1、摄入不足：维生素b12主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含、较多。维生素b12主要需要量 为每日2～3g、婴儿为每日0.5～1g。叶酸的生理需要量 为每日50～75g。婴儿为每日6～20g。如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食，易发生维生素b12或叶酸的缺乏。

　　2、吸收和利用障碍：在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素b12与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素c缺乏，皆可影响维生素b12与叶酸的代谢或利用。

　　3、需要量增加：未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素b12吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。

　　4、先天贮存不足：胎儿可通过胎盘，获得维生素b12叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素b12或叶酸缺乏时则新生儿贮存少，易发生缺乏。

　　临床表现

　　起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素b12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下：

　　1、一般表现

　　多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。

　　2、贫血表现：轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。

　　3、精神神经症状

　　表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。

　　4、消化系统症状：有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。

　　实验室检查

　　1、血像：呈大细胞正色素性贫血，mcv>94μm3，mcn>32pg，mcnc为32-36%。红细胞较少，中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均，偶见幼红细胞，可见嗜多色性及嗜硷性点彩红细胞，也可见豪一周氏小体及卡波氏环。白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多(核右移)，分叶可超过5个以上，常出现在红细胞改变前，故对早期诊断有重要意义，血小板计数一般均减低，其形态较大。

　　2、骨髓像：骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大，核染色质疏松，胞核发育落后于胞浆，早幼红细胞可早期出现血红蛋白，显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核 大、染色质疏松的现象，称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%。粒细胞系统中，晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大，颗粒松散。

　　3、血生化检查

　　(1)血清维生素b12含量测定，正常值为200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示维生素b12缺乏。

　　(2)血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml。<3ng/ml提示叶酸缺乏。

　　诊断

　　根据贫血的临床表现，血像和骨髓像中改变，结合喂养不当史可考虑维生素12缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或矿奶喂养的婴儿，未按时添加辅食，又无明显的神经系症状者，可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。有条件者可行血清叶酸或维生素b12测定，对指导治疗有重要意义。若无条件，可先用维生素b12作诊断性治疗，肌注维生素b12l-2μg/日，10日后，网织红细胞升高可作佐证，如无治疗反应，可再用叶酸进行诊断性治疗：叶酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用药3～4日后，网织球开始升高提示叶酸缺乏。